上海申安預(yù)真空蒸汽滅菌器BD試驗失敗問題

循證思維是慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的好的研 究依據(jù),即可靠的科學(xué)證據(jù), 并根據(jù)護(hù)理人員的個人技能和臨 床經(jīng)驗,考慮病人的價值、愿望和實際情況,三者結(jié)合, 制訂出完 整的護(hù)理方案。它是種提高護(hù)理實踐科學(xué)性和有效性的方 法。BD 試驗是專門用于檢測真空滅菌器空氣排除效果的試驗,以評估真空滅菌器內(nèi)排除余氣及蒸汽滲透情況[ 1 ] 。主要用于檢 測空氣排除效果及滅菌的 4 個要素, 包括溫度、濕度、滲透度及 滅菌循環(huán)時間[2] 。在臨床消毒滅菌工作中, 有時會出現(xiàn) BD 試 驗失敗的情況, 除與滅菌器的零部件、電器元件本身的壽命有關(guān) 外, 還與操作人員的技能和飽和蒸汽、滅菌溫度、滅菌時間等條件有密切關(guān)系。 為明確 BD 試驗失敗的原因, 2004 年 1 月— 2005年 12 月我們應(yīng)用循證方法對 BD 試驗失敗的原因進(jìn)行分 析,尋求防范對策, 以便指導(dǎo)供應(yīng)室人員的工作, 準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)問 題,及時糾正失誤�，F(xiàn)報道如下。 

1　材料與方法 

1. 1　材料 　美安思高生產(chǎn)的預(yù)真空滅菌器 4 臺, 均為雙扉; 美 3M 公司生產(chǎn)的次性 BD 包(排除人為打包不標(biāo)準(zhǔn)而引 起 BD 試驗誤差)。BD 試驗每爐每天 1 次。 

1. 2　BD 試驗操作方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)　測試包放在真空壓力滅菌 器內(nèi)相對溫度低的地方,即放在鍋內(nèi)出氣口的位置, 測試時間 在 132 ℃下不超過 3. 5 min。BD 試驗化學(xué)指示圖是用熱敏染料 印制,當(dāng)溫度達(dá)到 132 ℃～ 134 ℃, 持續(xù) 3 min～ 4 min 所印線條 可由原來的淺黃色變?yōu)楹谏�。若物品包中存在空氣團(tuán), 蒸汽的 穿透受到影響,在規(guī)定的時間內(nèi)局部(般在圖的中央部位)溫 度難以達(dá)到上述要求,熱敏染料仍保持原來的淺黃色, 或雖然有 改變但其黑色較無氣團(tuán)處淺,呈不均勻狀[3] ,即表示物品包內(nèi)有 冷空氣團(tuán)存在,BD 試驗失敗。統(tǒng)計 2004 年與 2005 年 BD 試驗 合格率情況。 

1. 3　循證思維方法　循證思維的 5 個步驟包括[4] : ①將實際工 作中的信息需求轉(zhuǎn)換為確切的結(jié)構(gòu)化的提問, 即對 BD 試驗的 作用原理、用途等進(jìn)行全面認(rèn)識、掌握, 確定 BD 試驗過程中經(jīng) 常發(fā)生 BD 試驗失敗的原因,并確定 BD 試驗影響較大的問題作 為研究題目。 ②將精確的問題作為文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ), 確認(rèn)相關(guān) 的研究證據(jù),即確定 BD 試驗失敗原因及尋求佳的防范對策; ③批判性評價研究證據(jù)的有效性和可操作性;④根據(jù)臨床實踐 意見將佳的防范對策實施于 BD 測試的管理過程;⑤通過管 理效應(yīng)評價效果。 

2　循證過程 

2. 1　查閱資料, 尋找循證支持 　BD 試驗是用于檢測預(yù)真空壓 力蒸汽滅菌器冷空氣排除效果的方法,試驗包內(nèi)有冷氣團(tuán)存在, 意味著不是滅菌器發(fā)生故障, 就是操作運用中有問題。 冷氣團(tuán) 存在對滅菌有 3 方面不利因素: ①形成蒸汽空氣混合體 ,產(chǎn)生負(fù) 壓,降低蒸汽壓力, 使柜室在規(guī)定時間壓力狀態(tài)下達(dá)不到應(yīng)有的 溫度; ②阻隔蒸汽接觸物品, 不利于熱的穿透;③減少柜室氣體 中的水分,不利于微生物殺滅。為了了解 BD 試驗失敗的原因, 組織人員查閱資料,尋找循證支持。應(yīng)用計算機網(wǎng)絡(luò)檢索有關(guān) 文獻(xiàn)、醫(yī)學(xué)教科書, 找出 BD 試驗相關(guān)資料,對發(fā)生 BD 試驗失敗 原因及機制證據(jù)的真實性、可靠性及臨床實用性作出評價,確定 結(jié)論。 

2. 2　BD 試驗失敗原因 

2. 2. 1　操作技術(shù)因素　①蒸汽壓力過高: 正常壓力為 0. 4 MPa～ 0. 6 MPa,當(dāng)壓力為 0. 7 MPa～ 0. 8 MPa 時, 蒸汽迅速沖進(jìn)鍋內(nèi), 造成進(jìn)氣速度及時間過快, 過多的空氣擠入試驗包導(dǎo)致 BD 試 驗失敗; ②蒸汽汽源壓力過低: 達(dá)不到 0. 3 MPa, 進(jìn)氣過慢, 影響 熱力穿透,影響 BD 試驗的準(zhǔn)確性;③蒸汽過濕: 蒸汽不飽和, 含 水量多,蒸汽與水混合, 降低其潛伏熱,影響其穿透力, 導(dǎo)致試驗 失敗; ④空氣起始溫度低: 輸入蒸汽動能較高,空氣起始溫度低, 重力作用明顯, 冷空氣不易排凈;⑤小裝量效應(yīng): 試驗包與柜室 容積的比值越小,滅菌器內(nèi)殘留空氣與物品包總體積的比值越 高,出現(xiàn)氣團(tuán)的機會越大, 產(chǎn)生小裝量效應(yīng),導(dǎo)致試驗失敗。 

2. 2. 2　設(shè)備因素　①真空泵動能下降: 滅菌器使用時間長, 滅菌鍋老化, 致使柜室未達(dá)到應(yīng)有的真空程度;②滅菌器性能下 降: 由于滅菌器密封性能下降, 不能維持規(guī)定的負(fù)壓 ,造成排除 冷空氣的同時仍有冷空氣的滲入; ③自控系統(tǒng)失靈: 由于真空系 統(tǒng)故障或抽負(fù)壓時間過短, 不利于冷空氣的釋放與排除而導(dǎo)致 BD 試驗陽性;④管道受阻: 排氣濾網(wǎng)、管路維護(hù)不當(dāng), 蒸汽過濾 網(wǎng)清潔不及時, 造成蒸汽難以持續(xù)輸入, 達(dá)不到飽和蒸汽的壓 力, 壓縮機管道阻塞未能及時排除冷凝水, 使冷空氣排除受阻; ⑤質(zhì)量問題: BD 試驗紙本身質(zhì)量問題,如印刷過程中, 染料涂抹 不均勻?qū)е聹y試紙變色不均或化學(xué)指示圖失效。 

2. 3　對 BD 試驗失敗原因進(jìn)行防范對策循證, 確定解決方案　 通過循證分析, 滅菌器設(shè)備及人為技術(shù)操作均可導(dǎo)致 BD 試驗 失敗, 因此, 對 BD 試驗失敗的原因進(jìn)行防范對策循證, 制訂 適宜的預(yù)防方案,并形成工作制度, 避免 BD 試驗失敗及所造成 的人力、物力、時間方面的資源浪費。 　　具體方法:①加強供應(yīng)室人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和在職培訓(xùn)。組織 學(xué)習(xí)壓力蒸汽滅菌監(jiān)測的專業(yè)知識, 掌握 BD 試驗監(jiān)測的意義 及作用, 提高專業(yè)理論水平和實際操作水平, 并建議通過應(yīng)用計 算機網(wǎng)絡(luò)檢索有關(guān)文獻(xiàn)、書籍,找出預(yù)真空壓力蒸汽滅菌后發(fā)生 BD 試驗失敗的相關(guān)資料, 并分析討論, 尋找正確預(yù)防 BD 試驗 失敗的方法。 ②建立記錄制度 。把發(fā)生 BD 試驗失敗的情況記 錄下來, 找出原因和處理方法并非易事, 往往涉及諸多因素, 但 每步都須仔細(xì)檢查, 及時發(fā)現(xiàn)發(fā)生 BD 試驗陽性的某些線索。 比如預(yù)真空滅菌蒸汽質(zhì)量, 滅菌器溫度、壓力等條件在滅菌過程 中都處在個變化的運動過程,相互帶動, 相互制約 ,只有保持 動態(tài)平衡的狀態(tài), 才能發(fā)揮設(shè)備的優(yōu)勢, 否則仍然會存在冷空氣 排除不徹底等問題而影響滅菌效果。BD 試驗反映的是技術(shù)與 設(shè)備管理兩方面的問題, 因此,必須把每次發(fā)生的情況記錄下 來, 從中尋找起因。 ③完善設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)制度, 排除設(shè)備故 障[5] 。供應(yīng)室應(yīng)建立設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度,定時抽檢滅菌器、氣墊 圈并及時更換; 定時抽查抽氣管道上的單向閥, 進(jìn)氣及排氣電磁 閥; 檢查門封條有無老化,控制閥是否處于良好的工作狀態(tài), 排 氣孔有無異物堵塞, 空氣壓縮機排污口有無垃圾聚集等; 對滅菌 鍋每月檢修 1次, 確保設(shè)備正常運轉(zhuǎn)。 ④規(guī)范管理。 加強工作 人員技術(shù)操作規(guī)范管理, 強調(diào)人員工作細(xì)節(jié)的致性, 正確嚴(yán) 格把握 BD 試驗規(guī)范標(biāo)準(zhǔn), 避免因技術(shù)因素導(dǎo)致的 BD 試驗失敗 而造成的資源浪費。要求護(hù)理人員每日于 BD 測試前先檢查氣 源壓力、水源壓力、電源等, 管道連接處是否有松動, 溫度記錄儀 是否正常; 在進(jìn)行 BD 試驗時,不要直接放入未預(yù)熱的滅菌器內(nèi) 進(jìn)行測試, 避免因空氣起始溫度低,重力作用明顯導(dǎo)致試驗失敗 的因素, 應(yīng)在滅菌器預(yù)熱后再進(jìn)行測試; 為了避免蒸汽進(jìn)入柜內(nèi) 的時間過快, 冷空氣被擠壓到物品包中心而不容易排除, 每次抽 真空后, 蒸汽進(jìn)入時間好控制在 3 min～ 4 min 為宜;對真空 泵功能下降的滅菌器, 可增加抽真空次數(shù), 提高空氣排除率, 并 使抽真空壓力達(dá)到 0. 086 MPa 以下, 否則不利于物品包中冷空 氣的釋放排除; 當(dāng)氣源壓力<0. 3 MPa 時進(jìn)氣過慢,含水量相對 增多, 易導(dǎo)致試驗失敗, 因此應(yīng)提高供汽質(zhì)量, 要求消毒前的氣 源壓力達(dá)到0. 4 M Pa～ 0. 6 M Pa 方可進(jìn)行 BD 試驗, 建議供應(yīng)消 毒中心建立在距汽源生產(chǎn)點較近的地方,避免蒸汽輸送管道過 長而影響蒸汽的質(zhì)量 。 

3　結(jié)果 　　

通過將以上循證獲得的證據(jù)應(yīng)用到供應(yīng)室臨床管理中去,結(jié)果顯示, BD 試驗合格率逐年提高, 2004 年 BD 試驗合格率 98. 6%, 2005 年 BD 試驗合格率 99. 2%。在循證 BD 試驗失敗 原因過程中,護(hù)理人員不但掌握了有關(guān) BD 試驗的基礎(chǔ)理論知 識,同時也培養(yǎng)了對各種醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫應(yīng)用能力及計算機操 作使用能力 ,特別是網(wǎng)絡(luò)查詢檢索能力。循證思維的應(yīng)用有利 于護(hù)理管理者利用有限的資源進(jìn)行決策, 并獲得高質(zhì)量的護(hù)理 管理效果。 

4　討論 　　

循證思維是臨床工作的基礎(chǔ),并蘊含在臨床護(hù)理之中,利用 循證護(hù)理思維方式, 可解決臨床供應(yīng)室 BD 試驗失敗的問題,但 目前在供應(yīng)室開展循證論證具有定難度。先, 循證過程需 要大量時間,而供應(yīng)室人員工作繁忙, 且滅菌過程 BD 試驗失敗 出現(xiàn)的問題往往較復(fù)雜,其原因往往涉及諸多因素, 每步都須 仔細(xì)檢查,供應(yīng)室人員沒有時間對每個問題的原因加以確認(rèn)及 循證,只能憑借經(jīng)驗去解決問題, 而能夠采用循證論證的只能是 對些在監(jiān)測過程可能反復(fù)出現(xiàn)的情況進(jìn)行循證處理。其次, 缺乏專業(yè)人員具體指導(dǎo)循證模式的開展。滅菌過程中所遇到的 很多問題的處理,往往需要與廠商技術(shù)人員共同處理, 才能解決實際問題, 而不能單憑供應(yīng)室人員干預(yù)即能達(dá)到理想效果。因 此, 護(hù)理人員應(yīng)重視循證思維方式, 積極參加培訓(xùn), 組織有扎實 消毒滅菌理論和循證知識人員長期進(jìn)行消毒滅菌監(jiān)測問題的循 證以及指導(dǎo)實施, 從而達(dá)到應(yīng)用循證護(hù)理解決供應(yīng)室消毒監(jiān)測 實際問題的目的。